Vraag toelating voor een struikelsteen aan

Struikelsteen

Jouw gegevens

Struikelsteen

Voornaam en familienaam *

Geboortedatum *

dd/mm/jjjj
Voorbeeld: 17/04/1920

Geboorteplaats *

Datum van arrestatie of deportatie *

dd/mm/jjjj
Voorbeeld: 17/04/1943

Plaats van overlijden (niet verplicht)

Datum van overlijden (niet verplicht)

dd/mm/jjjj
Voorbeeld: 17/04/1943

Waarom vraag je voor deze persoon een struikelsteen aan? *

Leg kort uit.

Vertel kort iets over het leven van deze persoon. *

Waar vond je deze informatie? *

Geef een bronvermelding.

Foto of scan van document dat aantoont dat de nabestaanden op de hoogte zijn van deze aanvraag *

Kies bestand

Aantal: max. 3
Grootte: max. 10 MB
Bestandstypes: gif, jpg, png, pdf, doc, docx, , jpeg

Straat, huisnummer, busnummer *

Deelgemeente *

Foto van de locatie op het voetpad waar je de struikelsteen wilt plaatsen *

Hierop moet het huisnummer duidelijk zichtbaar zijn.

Kies bestand

Aantal: max. 2
Grootte: max. 10 MB
Bestandstypes: gif, jpg, png, pdf, doc, docx, , jpeg

Extra info of opmerkingen (niet verplicht)

Iets fout of onduidelijk op deze pagina? Meld het ons.